Lidmaatschap

Formulier afdrukken, invullen en opsturen naar de zetel van de Belgian Association of Ambulatory Surgery

Adres :

Belgian Association of Ambulatory Surgery
c/o  Dr. L. Van Outryve
AZ St Lucas – Campus Volkskliniek
Groenebriel 1  –  9000 Gent

Ondergetekende,

NAAM:   Voornaam:  
Beroep:   Functie:  
Beroepsadres:   Tel:  
E-mail:      
Privé adres :   Tel:  
E-mail:      
Nationaliteit:      
Correspondentie adres: [ ] beroepsadres [ ] privé adres  

vraagt om toegelaten te worden als effectief lid van de Belgian Association of Ambulatory Surgery

Datum :

Handtekening :