Lidmaatschap
Formulier afdrukken, invullen en opsturen naar de zetel van de Belgian Association of Ambulatory Surgery
| Adres : |
Belgian Association of Ambulatory Surgery p/a UZ Gent |
Ondergetekende,
| NAAM: | Voornaam: | ||
| Beroep: | Functie: | ||
| Beroepsadres: | Tel: | ||
| E-mail: | |||
| Privé adres : | Tel: | ||
| E-mail: | |||
| Nationaliteit: | |||
| Correspondentie adres: | [ ] beroepsadres | [ ] privé adres |
vraagt om toegelaten te worden als effectief lid van de Belgian Association of Ambulatory Surgery
Datum :
Handtekening :